Natriumhaushalt

Natriumhaushalt und dessen Störungen

  • Natrium ist das wichtigste Element der Extrazelluärflüssigkeit
  • Veränderungen des Natriumhaushaltes sind eng mit Störungen des Wasserhaushaltes verbunden.
  • Das wichtigste Regulationsorgan zur Aufrechterhaltung der Natriumkonzentration ist die Niere.
  • Der Konzentrationsunterschied zwischen extra- und intrazellulärem Natrium wird durch die Na+/K+- ATPase aufrechterhalten, als Ausgangsbasis für das Aktionspotential der erregbaren Zellen und damit als Antrieb für die vielen in Zellmembranen vorhandenen sekundär aktiven, an Natrium gekoppelten Transportprozesse für Glukose, Aminosäuren, Anionen und Kationen.
  • Das Gesamtkörpernatrium beträgt bei einem 70 kg schweren Erwachsenen 4400 – 5600 mmol.
  • 40% sind im Knochen gebunden und praktisch nicht mobilisierbar.
  • Die restlichen 60% sind zusammen mit den Anionen Chlorid und Bikarbonat der wichtigste osmotisch wirksame Bestandteil der Extrazellulärflüssigkeit.
  • Eine Verschiebung des Serumnatriums um 3 mmol/l entspricht einer Veränderung der Extrazellulärflüssigkeit um 1l.

Aufnahme und Ausscheidung

  • Die tägliche Natriumaufnahme schwankt zwischen 50 -250 mmol, wobei der tägliche Bedarf etwa 2 – 4 mmol/kgKG beträgt.
  • Natrium wird hauptsächlich im Jejunum und proximalen Ileum aufgenommen.
  • Die tägliche Ausscheidung beträgt ca.100 – 160 mmol, davon werden 95% über die Nieren ausgeschieden.
  • Zusätzlich resultieren Natriumverluste aus der Sekretion von Schweiß und über den Darm.
  • Die renale Ausscheidung kann bei Hyponatriämie auf unter 5 mmol pro Tag reduziert werden, wodurch die Diurese abnimmt.
  • Zwischen dem austauschbaren Natriumbestand und dem Blutdruck besteht eine enge Beziehung. Wird mehr Natrium zugeführt, als erforderlich, entsteht häufig eine Hypertonie. Anderseits wirkt bei gesunden Menschen der erhöhte Blutdruck auf die Nieren und hemmt das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und so die Natriumrückresorption. Weiterhin kommt es zu einer druckpassiven Mehrausscheidung von Natrium und Wasser und damit zu einer Steigerung der Diurese, die schließlich der initialen Volumenzunahme entgegenwirkt.

Hyponatriämie

Serumnatrium < 135 mmol/l

  • Eine Hyponatriämie entsteht hauptsächlich durch Wasserretention.
  • Selten sind Salzverlust, eine erniedrigte Zufuhr sowie ein Natriumaustausch mit intrazellulärem Kalium infolge einer Hypokaliämie.
  • Isotone Hyponatriämie (Pseudohyponatriämie)
    • Osmolalität: = 280 – 296 mosmol/kg H2O
    • Werden meist durch Hyperproteinämie und Hyperlipidämie verursacht, da ihre Erhöhung zu einer falsch niedrigen Bestimmung des tatsächlich vorhandenen Natriums führt.
  • Hypertone Hyponatriämie
    • Osmolalität: > 296 mosmol/kg H2O
    • Entsteht aufgrund einer gesteigerten Konzentration anderer osmotisch wirksamer Teilchen, wie Glukose und Mannit. Hyperglykämie
  • Hypotone Hyponatriämie
    • Osmolalität: < 280 mosmol/kg H2O
    • Entstehen wenn die Aufnahme von freiem Wasser die Ausscheidung übersteigt.

                              Hypotone Hyponatriämie unterscheidet man:

Isovolämische Hyponatriämie

 

Hypovolämische Hyponatriämie

= Hypotone Dehydratation

Hypervolämische Hyponatriämie

= Hypotone Hyperhydratation

Wasserintoxikation

Iatrogen (hypotone Lösungen, Dialyse, paenterale Therapie)Postop. ADH-Erhöhung

SIADH=Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion

Hypothyreose

Glukokortikoidmangel

Urin-Na+ > 20mmol/l
Renal (Polyurie bei akuter Tubulusnekrose, renal tubuläre Azidose

Urin-Na+ < 20mmol/l
Gastrointestinale Verluste (Diarrhoe, Sondenverluste, Pankreatitis

Transzelluläre Verluste(Verbrennungen, Muskeltrauma, Peritonitis)

Thoraxdrainageverluste

NNR – Insuffizienz

Diabetes mellitus

Zerebrales Salzverlustsyndrom

Chron. Herzinsuffizienz

Nephrotisches Syndrom

Leberversagen

Chron. Niereninsuffizienz

Falsche Infusionstherapie

Klinik Klinik Klinik
Normale Kreislaufverhältnisse ohne Ödeme Hypotonie

Minderperfusion

Periphere oder pulmonale interstitielle Ödeme

RR ↔ ↓

Labor Labor Labor
SIADH=
Serum-Na+u. Serum-osmolalität  ↓
Urin-Na+ und Urin-osmolalität ↓
Hb, Hk, Serumeiweiß ↑
Mittl. Ery.vol. MCV ↑
Serum-Na ↓
Serum-Osmolalität:
< 280 mosmol/kg H2O
Hb, Hk, Serumeiweiß ↓
Mittl. Ery.vol. MCV ↑
Serum-Na ↓
Serum-Osmolalität:
< 280 mosmol/kg H2O
Spezifisches Uringewicht ↓

Allen gemeinsam sind:

  • Zerebrale und psychische Symptome wie Apathie, Ataxie, Krämpfe und Koma
  • Gastrointestinale Symptome wie Übelkeit und Erbrechen.
  • Die Entwicklung zerebraler Symptome ist abhängig von der Geschwindigkeit der Entwicklung und das Ausmaß der Hyponatriämie.
  • So kann bei einer akuten Hyponatriämie ein Hirnödem entstehen, während bei langsamer Entwicklung die Kompensationsmechanismen eingreifen und entweder keine oder nur gering ausgeprägte Symptome auftreten.

Therapie.

  • Eine Akute Hyponatriämie mit einem Abfall der Serumnatriumkonzentration von weniger als 120 mmol/l entwickelt sich in der Regel iatrogen oder postoperativ.
  • Es entstehen Krämpfe, Atemstillstand, zentraler Diabetes insipidus und Koma, da die Anpassungsmechanismen, wie die Ausschleusung organischer Osmolyte aus der Zelle erst innerhalb von 48 h greifen und damit eine zerebrale Schwellung verhindern könnten.
  • Es erfordert eine schnelle und zügige Korrektur
  • Chronische Hyponatriämien werden meist besser toleriert.
  • Wenn die Korrektur einer chronischen Störung mehr als 15 mmol/l/d Natrium übersteigt, besteht das Risiko einer pontinen und extrapontinen Myelinolyse. Die Ursache dieser Demyelinisierung ist die akute zerebrale Dehydration. Pathophysiologische Prozesse sind noch unklar; diskutiert wird sowohl die osmotische Öffnung der Blut-Hirn-Schranke als auch eine Myelindegeneration durch hypertone Infusionslösungen.

Korrekturrate:

  • Na+-Bedarf mmol/l = (Na+ Soll – Na+ Ist) x kgKG x 0,25
  • Max. 0,55 mmol/l/h bzw. 12 mmol/h/die
  • Serumnatriumkonzentration soll max. 10% täglich ansteigen

Hypernatriämie

 Serumkonzentration > 145 mmol/l

Ursachen einer Hypernatriämie sind meist renale Wasserverluste oder eine verminderte Wasseraufnahme.

 

Isovolämische Hypernatriämie Hypovolämische Hypernatriämie

= Hypertone Dehydratation

Hypervoläme Hypernatriämie

= Hypertone Hyperhydratation

Häufig iatrogen:

überhöhte Natriumzufuhr durch Infusions- und Medikamententherapie; verstecktes Natrium z.B. in Antibiotikalösungen, Medikamente oder Natriumbikarbonat

Verlust von freiem Wasser

Urin-Osmolalität
Renal: Diuretika, Diabetes insipidus, Polyurie bei ANV

Urin-Osmolalität
>800mosmol/kg
Gastrointestinal: Diarrhoe, hypertone Einläufe
Mangelnde Wasserzufuhr
Erhöhte Perspiratio insensibilis ( Beatmung, Verbrennung)

Selten und in der Regel iatrogen:

Infusionstherapie mit hypertonen Lösungen

Primärer Hyperaldosteronismus oder M. Cushing

Klinik Klinik Klinik
  Starker Durst
Haut und Schleimhäute trocken
Oligurie
RR 1 ↔ ↓
Flüssigkeitsentzug aus dem Gehirn
Periphere Ödeme
Lungenödem
RR  ↑
Labor Labor Labor
  Hb, Hk, Serumeiweiß ↑
Mittl. Ery.vol. MCV ↓
Serum-Na ↑
Serum-Osmolalität:
> 296 mosmol/kg H2O

 

Hb, Hk, Serumeiweiß ↓
Mittl. Ery.vol. MCV ↓
Serum-Na ↑
Serum-Osmolalität:
> 296 mosmol/kg H2O
Spezifisches Uringewicht ↑

 

Klinik:

  • Symptome sind abhängig vom Zeitraum der Entwicklung sowie vom absoluten Volumenstatus.
  • Durst tritt ab einem Anstieg der Serumkonzentration von 3 – 4 mmol/l auf.
  • Aufgrund der zellulären adaptiven Prozesse mit einem intrazellulären Shifting von Elektrolyten und organischen Osmolyten bei sich langsam entwickelnder Hypernatriämie sind nur geringe Symptome zu erwarten.
  • Gastrointestinales Symptome: Übelkeit, Erbrechen
  • Zerebrale und neuromuskuläre Symptome: muskulärer Tremor, tonische Muskelspasmen, lebhafte Reflexe, Lethargie, Krämpfe, Koma
  • Zentralvenöse Thrombosen und parenchymale Blutungen aufgrund der intrazellulären Dehydration mit Verformung der Erythrozyten.
  • Hypotonie erst bei ausgeprägter Hypernatriämie, da zunächst das intrazelluläre Volumen nach extrazellulär diffundiert.
  • Ausgeprägte hypervoläme Formen gehen mit einer Hypertonie einher.

Therapie:

  • Chronische Hypernatriämien sollen initial langsam korrigiert werden, akute können zügig behandelt werden.
  • Bei gleichzeitiger Hypovolämie sollte initial eine Behandlung mit isotoner Kochsalzlösung erfolgen, um abrupte Serumnatriumsenkungen zu vermeiden.
  • Bei Euvolämie wird freies Wasser oder Glukoselösung gegeben.
  • Bei gleichzeitig vorliegender Hypervolämie, meist iatrogen verursacht, kommen primär Schleifendiuretika zum Einsatz.
  • Ein Diabetes insipidus sollte mit isotoner Elektrolytlösung bis zur Euvolämie behandelt werden.

Wasserbedarf in Litern:

W = (Na+ ist : Na+ Soll – 1) x 0,6 kgKG

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