Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK)

Mögliche Punktionsstellen:

  • V. jugularis interna
  • V. subclavia.    
  • V. femoralis.     
  • V. basilica

Indikationen

  • Intensivtherapie
  • Dauertherapie mit vasoaktiven Substanzen
  • parenterale Ernährung
  • Zufuhr hyperosmolarer Lösungen (> 1000 mosmol/l)
  • Chemotherapie mit Substanzen, die bei paravasaten Nekrosen
  • fehlende Verfügbarkeit peripherer Venen
  • Langzeitinfusionstherapie
  • sicherer dauerhafter venöser Zugang
  • Diagnose/ Therapie der venösen Luftembolie in der Neurochirurgie
  • Akute Hämodialyse/ Hämofiltration

Vorteile

  • intrathorakal liegende, herznahe klappenlose Venen
  • größerer Gefäßdurchmesser und höhere Blutdurchflussmenge

Punktionsstelle

Punktionsort der 1. Wahl ist die Vena jugularis interna dextra

Ausnahmen:

  • Patient mit Tumor/ Infektion im Kopf-Hals-Bereich
  • Geplante Angiografie der A. carotis oder cerebraler Gefässe mit/ ohne Intervention
  • Patienten aus der Strahlenklinik, HNO, MKG zur Chemotherapie erhalten einen Cavafix über V. cephalica

Vorbereitung

  • Aufklären des Patienten über die geplante Maßnahme und deren Risiken (Infektion, Blutung, Katheterfehllage, Pneumothorax, etc.)
  • Gerinnungsstörungen ausschließen
  • Standard Monitoring installieren
  • Flexüle ist nicht zwingend erforderlich
  • Sauerstoff-Maske
  • Chirurgische Händedesinfektion
  • Vorbereitung des Ultraschallgerätes
  • Einhalten der Vorsichtsmaßnahmen: keimfreies/ -armes Arbeiten hilft Katheterinfektionen zu vermeiden!

Wesentliche Grundsätze

  • Jede ZVK-Anlage erfolgt unter Ultraschallkontrolle
  • Bei Punktionen der Vena jugularis interna oder Vena subclavia sollte nur auf einer Seite punktiert werden.
  • Der Seldinger-Draht muss in jeder Phase der ZVK-Anlage festgehalten werden und darf nur mit dem J-förmig gebogenen Ende eingeführt werden!
  • Über jedes Lumen des Katheters muss sich leicht Blut aspirieren lassen.
  • Die Katheterspitze soll immer ausserhalb des rechten Ventrikels liegen.

Durchführung

Punktion der V. jugularis interna

Lagerung

  • Patient in Rückenlage, Kopf leicht zur Gegenseite blickend
  • Kopftieflagerung des Patienten (Trendelenburg-Lagerung = stärkere Füllung der Vene)

Punktionsstelle

  • Im Ultraschall: V. jugularis lässt sich komprimieren und ist vom intrathorakeln Druck abhängig (Pressen)
  • Verbindungslinie Ohrläppchen – Jugulum
  • Kragenlinie in Cricoidhöhe
  • Schnittpunkt beider Linien = Punktionsstelle.
  • A. carotis verläuft medial der Punktionsstelle
  • Anatomische Landmarken:
  • Muskellücke zwischen medialem und lateralem Muskelbauch des M. sternocleidomastoideus
  • A. carotis verläuft medial der Punktionsstelle

Punktionsrichtung

  • Richtung Mamille bzw. Schnittpunkt der Medioclavicularlinie mit 4. ICR der zu punktierenden Seite
  • Nadel im Winkel von 40 – 60° zur Haut

Nach Aspiration von Blut:

  • Einführen des Seldinger-Drahtes unter Beobachtung EKG
  • Entfernen der Punktionskanüle
  • Dilatation des Stichkanales durch Einführen des Dilatators in ganzer Länge
  • Dilatator kurz liegen lassen, Beweglichkeit des Seldinger-Drahtes prüfen
  • Entfernen des Dilatators, Punktionsstelle mit sterilem Tupfer leicht komprimieren
  • Einführen des Katheters über den liegenden Seldinger-Draht, dabei muss der Seldinger-Draht immer festgehalten werden
  • Lagekontrolle mittels Certodyn
  • Bei korrekter Lage: Entfernen des Seldingerdrahtes
  • Blutaspiration über alle Lumen durchführen
  • Spülen der Katheterlumen mit NaCl 0,9 %
  • Fixation mittels Naht
  • Steriler Verband

Dokumentation:

  • Wer punktiert?
  • Punktionsort, Anzahl der Punktionsversuche
  • Ergebnis der Lagekontrolle (Certodyn/ Alphacard, Rö-Thorax)
  • Komplikationen (arterielle Punktion, Luftaspiration, Hämatom, häufige Punktionen)

Freigabe der Nutzung nach Lagekontrolle (Röntgen, Intraatriales EKG über Seldinger-Draht (Certodyn)

  •  

6.2. Punktion der V. subclavia

Bei geplanter Punktion der V. subclavia muss wegen fehlender Komprimierbarkeit des Gefässes eine Gerinnungsstörung ausgeschlossen sein..

Unterhalb folgender Werte ist die Punktion der V. subclavia kontraindiziert!

  • Thrombozyten < 50 Gpt/l
  • PTT < 50 s
  • Quick > 50 %

Lagerung

  • Patient in Rückenlage
  • Anti-Trendelenburglagerung hilfreich
  • Unterpolstern der BWS, sodass die Schultern nach hinten fallen

Punktionsstelle und Punktionsrichtung

  • In der Fossa infraclavicularis 1 cm unterhalb der Clavicula
  • Anfangs auf die Clavicula zu in einem Winkel von 20 – 40° zur Haut
  • Dann auf das Jugulum zu mit verkleinertem Winkel zur Haut

Vorgehen

  • Aufsuchen der Fossa infraclavicularis und des Jugulum
  • Punktion 1 cm unterhalb der Clavicula in der Fossa infraclavicularis
  • Stichrichtung auf die Clavicula zu in einem Winkel von 20 – 40° zur Haut
  • Vorschieben der Kanüle unter Knochenkontakt um zwischen Clavicula und erste Rippe zu gelangen
  • Wenn die Nadelspitze dorsal der Clavicula ist: Ändern der Stichrichtung
  • unter Aspiration Vorschieben der Kanüle in flachem Winkel zur Haut auf das Jugulum zu
  • Wenn Blut aspiriert werden kann:
  • Dann weiter wie unter V. jugularis interna-Punktion beschrieben

Punktion der V. femoralis

Bei diesem Zugangsweg zum zentralen Venensystem besteht erhöhte Gefahr einer Katheterinfektion oder Thrombose.

Mögliche Indikationen

  • Primärversorgung bei hämorrhagischem oder traumatischem Schock
  • Primärversorgung bei intrakranieller Blutung mit ausgeprägter Hirndrucksymptomatik
  • Kontraindikationen für obere Zugangswege

Lagerung

  • Patient in Rückenlage
  • Bein der zu punktierenden Seite in Neutralstellung oder diskreter Außenrotation


Punktionsstelle

  • Entsprechend der „IVAN-Regel“ 1,5 – 2 cm medial der A. femoralis (IVAN = innen Vene, dann Arterie, dann Nerv) und 2 – 4 cm unterhalb des Leistenbandes


Punktionsrichtung

  • In einem Winkel von ca. 30° zur Haut im vermuteten Gefässverlauf
  • Winkel zur Haut nicht zu groß wählen, da sonst Schwierigkeiten beim Vorschieben des Seldinger-Drahtes entstehen können.
  • Nach Blutaspiration weiter wie unter V. jugularis interna-Punktion

Lagekontrolle

  • Sofort nach ZVK-Anlage durchführen!
  • Sichern der intravasalen Lage durch Blutaspiration über jedes Katheterlumen
  • Sichern der Lage im Bereich der V. cava superior durch intraatriales EKG und Röntgen-Thorax
  • Röntgen nicht nötig nach Punktion der V. femoralis
  • intrakardiales EKG über Seldingerdraht (Certodyn)

Wenn ein intrakardiales EKG abgeleitet werden kann, liegt der ZVK in Herznähe. Eine spitze hohe P-Welle zeigt eine Lage im Bereich des rechten Vorhofes an. Der Katheter wird soweit zurückgezogen, bis die Amplitude der P-Welle nicht mehr kleiner wird. Dort bleibt der Katheter liegen.

Röntgen-Thorax

  • V.a. Pneumothorax
  • V.a. Fehllage oder nach Komplikationen beim Vorschieben des Katheters

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Cyberfussel

Veröffentlicht von

Bis 1989 Rettungsdienst (SMH) in Halle/Saale. In der Pflege seit 1990. 1995 Fachausbildung AI.

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