Aortenklappeninsuffizienz

Aortenklappeninsuffizienz

  • Nach Schließen der Aortenklappe sinkt der Aortendruck relativ langsam, während der Druck in der linken Kammer sehr rasch auf wenige mmHg abfällt, d.h. es entsteht ein rückwärts gerichteter Druckgradient.
  • Bei einer Aorteninsuffizienz ist die Klappe nicht dicht, so dass während der Diastole ein Teil des während der Systole ausgeworfenen Blutes entlang dieses Druckgradienten wieder in die linke Kammer zurückfließt.

Die Ursachen einer Aorteninsuffizienz können angeboren oder auf entzündlichen Klapperveränderungen (rheumatisches Fieber, bakterielle Endokarditis), auf Erkrankungen der Aortenwurzel (Marfan-Syndrom, Lues), Hypertonie und Arteriosklerose beruhen.

Die Folgen hängen vom Pendelvolumen ab (meist 20 – 80 ml, max. ca. 200 ml/Herzschlag), das von der Öffnungsfläche und der Druckdifferenz während der Diastole sowie der Diastolendauer bestimmt wird.

  • Zur Sicherstellung eines ausreichenden Schlagvolumens („Vorwärtsvolumen“) muß sich das Schlagvolumen um das Pendelvolumen erhöhen.
  • Dies ist nur über eine Anhebung des endiastolischen Volumens möglich.
  • Beim chronischen Verlauf einer Aorteninsuffizienz kommt es durch die Volumenbelastung zu einer exzentrischen Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels.
  • Bei akuter Aorteninsuffizienz kommt es durch die fehlende Anpassung rasch zu Zeichen der Linksherzinsuffizienz und Dekompensation.

Wegen der Stromumkehr in der Aorta sinkt der diastolische Aortendruck stärker als normal ab, was durch einen Anstieg des systolischen Blutdruckes ausgeglichen wird.
Dies ist an einer hohen Blutdruckamplitude mit niedrigem diastolischem Druck zu erkennen.
Die genannten Mechanismen lassen eine oft über Jahrzehnte andauernde Kompensation einer chronischen Aorteninsuffizienz zu.

Im Gegensatz zur Aortenstenose sind die Patienten auch körperlicher leistungsfähig, da die arbeitsbedingte Tachykardie die Diastolendauer verkürzt und damit das Pendelvolumen verkleinert. Auch die periphere Vasodilatation bei Muskelarbeit wirkt sich positiv aus, weil dabei der mittlere diastolische Druckgradient sinkt.
Eine Bradykardie oder periphere Vasokonstriktion hingegen belastet den Patienten.

Als Folge des hypertrophierten linken Ventrikels steigt der O2-Bedarf an.
Außerdem ist der für die Koronarperfusion wichtige diastolische Blutdruck erniedrigt und gleichzeitig die Wandspannung des linken Ventrikels erhöht. Beides Gründe für einen erniedrigten transmuralen Koronararteriendruck und folglich einer Minderperfusion, die bei gleichzeitig erhöhtem O2-Bedarf die linke Kammer hypoxiebedingt schädigt.

Schließlich kommt es zur Dekompensation, wobei sich die Situation nun rasch verschlechtert.

  • Wegen der Linksherzinsuffizienz steigt das endsystolische Volumen an, gleichzeitig sinkt das Gesamt-Schlagvolumen auf Kosten des effektiven Schlagvolumens („Vorwärtsvolumen“).
  • Der Blutdruck fällt ab und die Myokardsituation verschlechtert sich weiter.
  • Wegen des hohen endsystolischen Volumens sind auch der diastolische Ventrikeldruck und damit auch der Vorhofdruck angestiegen.
  • Das kann dann ein Lungenödem und ein pulmonalen Hochdruck auslösen, wenn die Dilatation der linken Kammer zu einer funktionellen Mitralinsuffizienz geführt hat.

Therapie

  • Eine Senkung des peripheren Widerstandes wirkt sich günstig auf die Hämodynamik der Aorteninsuffizienz aus, da das Regurgitationsvolumen verringert wird. Daher sind Vasodilatatoren wie ACE-Hemmer und AT-1-Rezeptorenblocker vorteilhaft.
  • Zur Vermeidung von Bradykardien mit ungünstiger Verlängerung der Diastolendauer (Regurgitationsdauer) sollten β-Blocker vermieden und allenfalls zur Frequenzregulierung tachykarder Rhythmusstörungen eingesetzt werden.

Operative Therapie

  • Eine operative Therapie ist indiziert bei Auftreten von Symptomen oder beginnender Verschlechterung der linksventrikulären Funktion.
  • Klappen erhaltende Eingriffe mit Rekonstruktion der insuffizienten Klappe werden einem prothetischen Klapperersatz vorgezogen, wenn der Eingriff mit guten hämodynamischem Ergebnis durchgeführt werden kann.
  • Liegen dagegen degenerative oder entzündliche Veränderungen der Aortenklappe vor, sollte ein biologischer oder mechanischer Klappenersatz erfolgen.

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