Aortenklappenstenose

Aortenklappenstenose

  • Die normale Öffnungsfläche der Aortenklappe beträgt 2,5 – 3 cm².
  • Sie reicht aus, das Blut nicht nur in Ruhe, sondern auch bei körperlicher Anstrengung mit einer relativen geringen Druckdifferenz zwischen linker Kammer und Aorta auszutreiben.
  • Bei der Aortenstenose ist die Entleerung des linken Ventrikels behindert.

Die Ursachen einer Aortenstenose können neben sub- und supravalvulären Stenosen angeborene stenosierende Fehlbildungen der Klappe sein.
Bei späterem Auftreten liegt zumeist entweder eine kongenitale Fehlbildung der Klappe zugrunde, die erst viel später durch Kalkeinlagerung stenotisch wird.
Seltener handelt es sich um eine rheumatisch-entzündliche Stenosierung einer ursprünglich normalen Klappe.
Eine nach dem 65. Lebensjahr auftretende Aortenstenose wird meist durch degenerative Klappenveränderungen mit Kalkeinlagerung verursacht. 

  • Im Gegensatz zur Mitralstenose ist bei der Aortenstenose eine langfristige Kompensation möglich, indem der höhere Strömungswiderstand der Stenose durch eine verstärkte Kammerkontraktion überwunden wird.
  • Der Druck der linken Kammer erhöht sich dabei so weit, dass oft über Jahre ein normales HZV ausgeworfen wird (Druck der linken Kammer bis 300 mmHg).
  • Erst bei einer Einengung der Öffnungsfläche auf weniger als 1 cm² kommt es, besonders bei körperlicher Belastung zu Symptomen.

Zu den Folgen zählt zum einen – wegen der prästenotischen Druckbelastung des Ventrikels – eine konzentrische Hypertrophie der linken Kammer. Sie wird damit weniger dehnbar, so dass sich der Druck in der Kammer und Vorhof auch diastolisch erhöht. 

  • Poststenotisch sind die Blutdruckamplitude und später auch der Mitteldruck vermindert. Außerdem ist die Austreibungszeit verlängert.
  • Der transmurale Druck der Koronararterien ist bei der Aortenstenose vermindert.
  • Der Ventrikeldruck ist nicht nur systolisch, sondern auch während der für die Koronarperfusion wichtigen Diastole erhöht
  • Von der poststenotischen Hypotonie ist auch der Blutdruck in den Koronararterien betroffen.
  • Die koronare Durchblutung ist damit vermindert oder zumindest bei körperlicher Belastung kaum mehr steigerbar.
  • Da das hypertrophierte Myokard auch vermehrt O2 verbraucht, sind Myokardhypoxie und Myokardschädigung die Folge.
  • Darüber hinaus kann es bei körperlicher Anstrengung zu einem krisenhaften Abfall des Blutdrucks mit Schwindel und vorübergehender Bewusstlosigkeit kommen.

Da das HZV bei Arbeit wegen der Vasodilatation in der Muskulatur erhöht werden muß, steigt der Ventrikeldruck überproportional an.
Über die Reizung linksventrikulärer Barorezeptoren kommt es jetzt zusätzlich zu einer reflektorischen „paradoxen“ Vasodilatation in anderen Bereichen des Körpers. Der daraufhin rasch einsetzende Blutdruckabfall kann schließlich dadurch verstärkt werden, dass auch die sowieso schon kritische O2-Versorgung des Myokards zusammenbricht.

 Therapie

  • Bei höhergradiger Aortenstenose sollten starke körperliche Belastungen in Freizeit und Beruf vermieden werden.
  • Bei kompensierter Ventrikelfunktion sind Hypovolämie, Diuretika und Vorlastsenker (Nitrate) ebenso wie positiv inotrope Substanzen hämodynamisch ungünstig.
  • Wegen der negativ inotropen Wirkung sollten β-Blocker zurückhaltend und nur bei strenger Indikationsstellung eingesetzt werden.
  • Nachlastsenker (ACE-Hemmer) sind nur bei erhöhtem peripherem Widerstand (arterielle Hypertonie) oder im Spätstadium bei linksventrikulärer Dysfunktion indiziert, müssen aber vorsichtig dosiert werden
  • Beim Auftreten von Vorhofflimmern sollte eine rasche Kardioversion erfolgen, da der Verlust der Vorhofkontraktion zu einer Verschlechterung der Kammerfüllung führt. Die Folge ist ein HZV-Abfall.

Interventionelle Therapie

  • Die perkutane Ballonkatheter-Valvotomie ist im Erwachsenenalter nur in seltenen Fällen und als palliative Maßnahme zur Überbrückung bis zum Klappernersatz geeignet.

Operative Therapie

  • Eine Operationsindikation ist beim Auftreten von Symptomen, zunehmender Verschlechterung der linksventrikulären Funktion oder bei einer Öffnungsfläche < 1,0 cm² gegeben.
  • Die Therapie der Wahl ist ein Klappenersatz mit mechanischen oder biologischen Prothesen.

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  • Blutdruckabfall bei Belastung

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