Hypoglykämie

Hypoglykämie

Die Hypoglykämie ist eine verbreitete endokrine Entgleisung die häufiger in der präklinischen Versorgung als in der Klinik auftritt.
Keinesfalls darf die hypoglykämische Stoffwechselentgleisung mit niedrigem Blutzuckerspiegel gleichgesetzt werden, sie ist vielmehr ein komplexes, lebensbedrohliches Krankheitsbild, das vor allem durch die inadäquate Versorgung des ZNS mit Glukose hervorgerufen wird und durch die entsprechende Gegenregulation des Körpers gekennzeichnet ist.

Definition

  • Jeder Blutzuckerwert unter 2,22 mmol/l (40 mg/dl) ist eine Hypoglykämie, unabhängig davon, ob Symptome auftreten oder nicht.
  • Blutzuckerwerte zwischen 2,22–2,78 mmol/l (40–50 mg/dl) werden bei gleichzeitig nachweisbaren zerebralen Symptomen der Unterzuckerung als solche bezeichnet.
  • „Grauzone“: Niedrig-normale Blutzuckerwerte zwischen 2,78–3,33 mmol/l (50–60 mg/dl) haben auch gesunde Menschen gelegentlich und bei länger als 24 Stunden andauerndem Fasten regelmäßig.
  • Blutzuckerwerte über 3,33 mmol/l (60 mg/dl) schließen eine akute Hypoglykämie aus, nicht jedoch eine Unterzuckerung im Sinne einer Unterversorgung der Zellen mit Zucker, da der Glukosespiegel im Intrazellulärraum z. B. bei sportlicher Aktivität niedriger sein kann als der im Blut.
  • Die Grenze von 3,5 mmol/l (65 mg/dl) im kapillaren Blut sollte für den klinischen Alltag als Definition für den Eintritt einer Hypoglykämie akzeptiert werden, da kurz darunter das sympathoadrenerge System aktiviert wird und kognitive Dysfunktionen einsetzen.

Ätiologie

Insulin und Antidiabetika

  • Eine schwere Hypoglykämie wird meist ausgelöst, wenn Patienten mit DM, Insulin oder orale Antidiabetika überdosieren bzw. inadäquat Nahrung zu sich nehmen, häufig im Rahmen einer Grunderkrankung.
  • Vor allen bei älteren Patienten kann der Abbau der oralen Antidiabetika aufgrund einer hepatischen oder renalen Insuffizienz verzögert sein, so dass die Wirkstoffe kumulieren und lang andauernde Hypoglykämien die Folge sein können.

Alkohol

  • Durch Ethanol werden die hepatischen NAD-Speicher geleert. Da NAD ein notwendiger Kofaktor in der Glukoneogenese ist wird so die Gegenregulation des Körpers gestört.
  • Weitere Gegenregulationsmechanismen durch Suppression der Kortisol- und Wachstumshormonausschüttung werden unterdrückt, die Ausschüttung von Katecholaminen wird verzögert.
  • Diese Faktoren tragen dazu bei, dass im Rahmen eines Alkoholabusus besonders schwere Hypoglykämien auftreten können.

Seltene Ursachen

  • Dies sind für Nüchtern Hypoglykämien Insulinome, hepatische Dysfunktion, ein septischer Schock oder maligne Erkrankungen.
  • Sehr seltene Glykogenspeichererkrankungen können durch Fehlen von Enzymen des Glykogenstoffwechsels Hypoglykämien verursachen, die unter Umständen durch vorsichtige und titrierte Adrenalininjektionen therapiert werden können.
  • Zu beachten sind die durch vermehrte Speicherung von Glykogen in den Organen hervorgerufenen Dysfunktionen vor allem von Leber, Niere, Muskulatur oder Herz.

Gegenregulationsmechanismen

Da das ZNS primär auf Glukose als Energieträger angewiesen ist und vor allem in der akut auftretenden Hypoglykämie keine anderen Energieträger genutzt werden können, treten schwerwiegende neurologische Symptome aufgrund der Neuroglykopenie auf.

  • Wenn der BZ sinkt, wird zunächst die endogene Insulinsekretion gedrosselt.
  • Bei weiterem Abfall werden Glukagon und Adrenalin ausgeschüttet, antagonisieren die Insulinwirkung und stimulieren die Glykolyse und Glukoneogenese.
  • Durch eine gesteigerte Fettsäureoxidation und Proteinabbau werden Substrate für die Glukoneogenese bereitgestellt.
  • Verläuft die Hypoglykämie eher prolongiert (über 3h), so tragen Wachstumshormon und Kortisolspiegel zur Gegenregulation bei.
  • Bei Diabetikern besteht die Möglichkeit, dass Teile der Gegenregulationsmechanismen nicht mehr funktionieren, da das ZNS an länger dauernde Blutzuckerentgleisungen adaptiert ist und autonome Gegenregulationen später oder gar nicht auftreten.
  • Unter Begleitmedikation (z.B. Betablocker) können Gegenregulationsmechanismen unterdrückt sein.

Diagnose

Das klinische Bild wird durch Symptome der Neuroglykopenie und der autonomen Gegenregulation bestimmt.
Symptome des zentralnervösen Nervensystems (Gehirn) =neuroglykopene Symptome:

  • Zunächst: Kopfschmerzen, Verstimmung, Reizbarkeit, Konzentrationsschwäche, Verwirrtheit, Koordinationsstörungen
  • Bei weiter sinkendem Blutzuckerspiegel

Symptome des autonomen Nervensystems:

Durch Medikamente können Symptome der Hypoglykämie verschleiert werden (Analgosedierung, Betablocker, Katecholamine), so dass das Krankheitsbild erst zu spät erkannt wird und bleibende Schäden auftreten können.
Unmittelbar lebensbedrohlich Können Rhythmusstörungen, Hypotension, eine Atemdepression und fehlende Schutzreflexe bei schwerer Neuroglykopenie werden.

Therapie

  • Glukose: Liegt der Verdacht auf eine Hypoglykämie vor, so müssen Atemweg gesichert und die Herz-Kreislauf-Funktion symptomatisch behandelt werden, während eine schnelle BZ-Anhebung erfolgt.
  • Bei bewusstseinsklaren Patienten:
    • BZ 50 – 60 mg/dl (2,8 – 3,3 mmol/l): 20 g Glukose (z.B. 200 ml Frucktsaft)
    • BZ < 50 mg/dl (< 2,8 mmol/l): 30 g Glukose 
  • Bei bewusstlosen Patienten:
    • reichen 10 – 25 g Glukose i.v. in der Regel aus.
    • Die Symptome verschwinden meist innerhalb weniger Minuten vollständig.
  • Alternativ Glukagon 1 mg i.m. (keine Wirkung bei Alkoholinduzierter Hypoglykämie)
  • Ist die Hypoglykämie Folge einer Überdosierung oraler Antidiabetika, lang wirkender Insulin-Injektionen oder eines Insulinoms, so muss eine kontinuierliche Glukoseinfusion über mehrere Stunden erfolgen, da andernfalls eine Hypoglykämie nach 1 – 2h wieder auftreten kann.

Komplikationen

  • Halten die Symptome der Neuroglykopenie länger als 30 min nach Normalisieren des BZ-Spiegels an, so muss ein Hirnödem als Folge einer länger dauernden Hypoglykämie angenommen werden.
  • Hält eine Hypoglykämie über einen längeren Zeitraum an oder treten wiederholt Entgleisungen auf, so können permanente Behinderungen oder der Tod die Folge sein.
  • Schwere Hypoglykämien steigern – insbesondere bei wiederholtem Auftreten – das Risiko für eine dementielle Erkrankung.

 
Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen

Niedrige Zuckerwerte bis ca. 30 mg/dl können auch fast völlig symptomfrei auftreten.
Diese als Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen bezeichneten Verläufe treten typischerweise bei Typ-1-Diabetikern mit langer Krankheitsdauer auf.

Zwei Mechanismen spielen dabei eine Rolle:

  • Im Laufe der Erkrankung kommt es neben dem Insulinmangel auch zum Erliegen der hormonellen Gegenspieler wie z.B. Glukagon.
  • Wenn Diabetiker aus Angst vor Folgeschäden seinen BZ immer nahe-hypoglykämisch einstellt, trainiert er seinen Körper regelrecht auf tiefe Blutzuckerwerte. Die Folge ist, dass adrenerge Symptome nicht mehr bemerkt werden und relativ schlagartig bei Blutzuckerwerten von ca. 27 mg/dl die Bewusstlosigkeit eintritt.
  • Leichte Hypoglykämien sind zunächst harmlos, allerdings bewirken sie – insbesondere je länger der Körper in diesem Zustand gehalten wird – eine schnelle Gewöhnung, sodass die Gefahr einer erneuten Unterzuckerung wächst.

 Die Hypoglykämie-Wahrnehmung des Typ-2-Diabetikers ist in der Frühphase der Erkrankung meist eine Fehlwahrnehmung.

  • Da zu Beginn des Diabetes mellitus oder bei unzureichender Stoffwechseleinstellung der Körper an erhöhte Blutzuckerwerte gewöhnt ist, werden selbst hochnormale Werte von 90 oder 120 mg/dl als Hypoglykämie gespürt.
  • In der weiteren Krankheitsphase kommt es aufgrund der erhaltenen Gegenregulation und insbesondere aufgrund der Insulinresistenz nur selten zu Hypoglykämien.
  • Erst in der späten Phase des Typ-2-Diabetes kann es bei Ausfall der Insulin-Eigenproduktion sowie auch der allgemeinen Zunahme der Begleiterkrankungen zu Symptomen wie beim Typ-1-Diabetiker kommen.

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