Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz

Definition:

Der Begriff Herzinsuffizienz bezeichnet eine Situation, in der das Herz aufgrund einer Störung der eigenen Funktion oder einer Störung seiner Arbeitsbedingungen innerhalb des Herz-Kreislauf-Systems nicht in der Lage ist, Blut in der Menge oder Geschwindigkeit durch den Körper zirkulieren zu lassen, die die Stoffwechsel- und Energiebedürfnisse der Organe und Körpergewebe befriedigt.

Das Krankheitsbild Herzinsuffizienz umfasst einen Symptomenkomplex der seine Ursache in allen Anteilen des Herz-Kreislauf-Systems (Herz, periphere arterielle und venöse Gefäße, zirkulierendes Blutvolumen) oder anderen körpereigenen Regelsystemen (neurohumorales System, RAAS, vegetativer Nervensystem) haben kann.

Akute Herzinsuffizienz

Definition:

  • Systolische oder diastolische kardiale Dysfunktion
  • Arrhythmien
  • Missverhältnis zwischen Vor- und Nachlast

Klassifikation und Schweregradeinteilung 

Klinischer Status

Definition

HF

RR

CI

PCWP

Diurese

Minder-perfusion

Minder-perfusion Endorgan

I

Akute Dekompensation einer chron. Herzinsuffizienz

/↓

(↓)↑

(↓)↑

(↑)

/

 ↓

II

Akute Herzinsuffizienz bei art. Hypertonie

/

>18

↑/

/

III

Akute Herzinsuffizienz mit Lungenödem

(↓)

/

IVa

Kardiogener Schock mit Low-Output-Syndrom

(↓)

↓(<2,2)

>18

IVb

Schwerer kardiogener Schock

>90

<90

<1,8

>18

↓↓

↑↑

V

Akute Herzinsuffizienz bei hohem HMV

/

/

VI

Akute Rechts-herzinsuffizienz

/

/

/

Schweregrade der akuten Herzinsuffizienz nach Killip und Nohria

Killip

Nohria

Stadium

Definition

Stadium

Definition

I

Keine Herzinsuffizienz
Keine Symptome

A

“dry and warm”
Stauung
Minderperfusion

II

Zeichen und Symptome
der leichten Herzinsuffizienz

B

„wet and warm“
Stauung +
Minderperfusion

III

Zeichen und Symptome
der schweren Herzinsuffizienz

C

„dry and cold“
Stauung
Minderperfusion +

IV

Kardiogener Schock

D

“wet and cold”
Stauung +
Minderperusion +

Diagnostik und Monitoring

Klinische Untersuchung

  • Sorgfältige Auskultation von Herz und Lunge
  • Beurteilung der peripheren Zirkulation und der venösen Füllung

Nichtinvasives Monitoring

  • Engmaschige Überwachung der Vitalparameter HF, RR, AF, Temp, SaO2

Bildgebung

  • RöTh: (pulmonale Stauung, Pleuraerguss)
  • TEE und Echo:
    • Anatomie und Funktion der Ventrikel und Herzklappen
    • Ausschluss Perikarderguss, Thromben
    • Dopplerverfahren zur Messung und Abschätzung von PAD, HZV,
    • Klappeninsuffizienzen

Invasives Monitoring

  • BGA, kont, RR-Messung
  • ZVD, SvO2
  • PAK, PiCCO

Therapieziele sind:

  • Stabilisierung der Hämodynamik
  • Verbesserung der Symptomatik
  • Vermeidung, Abwendung oder Begrenzung eines Schadens an Myokard und Endorganen
  • Vermeidung Infektbedingter Komplikationen (Pneumonie, Sepsis)
  • Vermeidung metabolischer und endokrinologischer Entgleisungen (DM)
  • Vermeidung ANV

 Medikamentöse Therapie

  • Behandlung der zugrunde liegenden Ursache (Revaskularisation bei myokardialer Ischämie)
  • Stabilisierung und Rekompensation durch medikamentöse Maßnahmen

Morphin:

  • Stressminderung und Anxiolyse, milde venöse und art. Vasodilatation

Antikoagulation:

  • unfraktioniertes Heparin, Leber- und Nierenfunktion ↓, keine NMH

Vasodilatatoren:

  • bei Stauungszeichen  → Öffnen der peripheren Zirkulation und Senkung der Vor- und Nachlast; Voraussetzung RR >90 mmHg

Nitrate:

  • Linksventrikuläre Vor- und Nachlast ↓↓,  pulmonale Stauung ↓
  • Keine Wirkung auf HZV
  • Keine Erhöhung des myokardialen O2-Bedarfs
  • Dosis: 1 – 10 mg/h
    • Anpassung nach RR
    • Max. Senkung 10% des Ausgangs-RR
    • Bei Hypertonie Senkung bis 30% des Ausgangs-RR
    • Nicht unter 90 mmHg RR

Diuretika:

  • Reduktion der linksventrikulären Füllungsdrücken
  • Reduktion der pulmonalen und peripheren Stauung
  • Behandlung der Flüssigkeitsretention:
    • Urinproduktion ↓, Ausscheidung H2O,Na+  → Reduktion des Plasmavolumens, der extrazellulären Flüssigkeit und des Wasser- und Na+ -Bestandes 

Schleifendiuretika (Furosemid)

  • Rasche und ausgeprägte Diurese
  • Dosierung nach diuretischem Effekt und Besserung der Stauungssymptomatik
  • Bolusgabe 20 – 40 –(100)mg
  • Dauerinfusion 5 – 40 mg/h

Positiv inotrope Substanzen (Katecholamine)

  • Periphere Minderperfusion und unzureichender Wirkung von Flüssigkeit und Vasodilatation
  • Pulmonaler und peripherer Stauungssymptomatik mit fehlendem Effekt von Diuretika
  • Kritisch Kranken unter Umständen lebensrettend zur Aufrechterhaltung des Kreislaufes

Dobutamin:

  • Stimulation der β-Adrenorezeptoren
  • Pos. Inotrop und chronotrop
  • Steigerung des HZV, in niedriger Dosierung eine milde periphere Vasodilatation

Adrenalin:

  • Stimulation α-,β1-,β2 -Adrenorezeptoren
  • Ausgeprägte pos. Inotrope, chronotrope und vasokonstriktive Wirkung
  • Einsatz bei schwerster, therapierefraktärer Herzinsuffizienz

Noradrenalin:

  • potenter Vasopressor durch α- Stimulation
  • Peripherer Widerstand

Inodilatoren:

  • ausgeprägter inotroper und gleichzeitig pathophysiologisch günstigen vasodilatorischen Effekt
  • Phosphodiesterase III Hemmer
  • Levosimendan

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