Oberkörperhochlage – doch nicht so wichtig?

Diese Facharbeit wurde uns mit freundlicher Genehmigung von Sandy Leutert zur Verfügung gestellt. Das Kopieren dieser Facharbeit erfordert eine Anfrage bei der Verfasserin.

Oberkörperhochlage – doch nicht so wichtig?

Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivpflege

2012-2014

Sandy Leutert

Klinikum Friedrichshafen

 

 

 

Inhaltsverzeichnis

 

  1. Herleitung des Themas und Begründung der Relevanz für die Praxis

1.1       Was versteht man unter Oberkörperhochlage?
1.2       Wichtigkeit des Themas der Oberkörperhochlagerung für die Praxis

  1. Ergebnisse

2.1       Arten der Oberkörperhochlagerung
2.2       Warum Oberkörperhochlagerung?
2.3       Erkrankungen, bei denen eine Oberkörperhochlage sinnvoll und
effizient ist
2.4       Oberkörperhochlagerung als Prophylaxe/Therapie
2.5       Adipositas per magna Patienten
2.6       Positive Effekte der Oberkörperhochlagerung
2.7       Negative Effekte der Oberkörperhochlagerung auf den Organismus

 

  1. Studien

3.1       Drakulovic
3.2       Nieuwenhoven
3.3       Keeley
3.4       Metaanalyse von Niel-Weise
3.5       Studien von Thomas Staudinger der Universitätsklinik Wien:
3.6       Weitere Untersuchungen laut Recherche

 

  1. Diskussion
  2. Literaturverzeichnis
  3. Erklärung

 

1. Herleitung des Themas und Begründung der Relevanz für die Praxis

 

1.1 Was versteht man unter Oberkörperhochlage?

Oberkörperhochlage bedeutet, dass der Oberkörper über dem Niveau der Extremitäten mit einem Winkel >30° gelagert wird. Damit sich der Körper an der physiologischen Stelle auf Höhe des Hüftgelenkes beugen kann und nicht im Thoraxbereich abgeknickt wird, muss der Kopfscheitel (je nach Patientengröße) am oberen Ende des Bettes sein.

 

1.2 Wichtigkeit des Themas der Oberkörperhochlagerung für die Praxis:

Da man in der Praxis beobachten kann, dass beatmete sowie nicht beatmete Patienten oft sehr flach liegen, ist es für die Praxis notwendig, die Wichtigkeit der  Oberkörperhochlagerung zu klären, um aufweisen zu können, welche Komplikationen durch die Oberkörperhochlagerung verhindert und welche Krankheitsverläufe verbessert werden können. Dazu ist es wichtig, die Möglichkeiten und die Durchführung einer Oberkörperhochlagerung zu kennen und sich deren Auswirkungen und Effekte auf den Organismus bewusst zu sein.

 

2. Ergebnisse

 

2.1 Arten der Oberkörperhochlagerung:

Folgende Arten der Oberkörperhochlagerung werden unterschieden:

 

2.1.1 Klassische Sitzposition:

Die klassische Sitzposition findet auf einem Stuhl oder an der Bettkante statt. Hier ist der Oberkörper in einer aufrechten Position und der Patient hat eine Beugung von 90° in Hüft- und Kniegelenken.

 

2.1.2 Halbsitzende Position:

Die Halbsitzende Position im Bett oder auf einer Liege/Trage. Der Oberkörper ist im Hüftgelenk gebeugt, die Kniegelenke sind entweder gebeugt oder ausgestreckt. Der Oberkörper ist mit 30-45° deutlich höher gelagert als die Extremitäten.

2.1.3 Anti-Trendelenburg-Lagerung:

Hier liegt der Patient flach im Bett. Das Bett wird in der ganzen Ebene um 30-45° schrägt gestellt, so dass sich der Körperstamm und Kopf über dem Niveau der Extremitäten befindet. Indikationen hierfür sind, wenn das Hüftgelenk nicht gebeugt werden darf oder kann und bei Wirbelsäulenverletzungen.

 

2.1.4 Herz-Bett-Lagerung:

Der Patient wird so im Bett gelagert, dass der Oberkörper stark erhöht ist, die Beine tief hängen, wobei das Bett in der ganzen Ebene nochmals schräg gestellt wird. Dabei wird die Atemhilfsmuskulatur aktiviert, die Atemarbeit nimmt ab und der Patient muss selbst keine zusätzliche Kraft aufbringen, um eine aufrechte Sitzposition zu halten.

 

Die Oberkörperhochlagerung kann und sollte auch in der kompletten und inkompletten Bauchlagerung und Seitenlagerung mit einbezogen werden, damit sich auch bei diesen Lagerungsformen der Körperstamm über dem Niveau der Extremitäten befindet.

 

2.2 Warum Oberkörperhochlagerung?

Die Oberkörperhochlagerung führt zur Abnahme des intrathorakalen Blutvolumens durch verminderten Rückfluss venösen Blutes aus den unteren Extremitäten und den Abdominalorganen über die Vena cava inferior (sogenanntes venöses pooling).

Hämodynamisch kommt es zu einer Umverteilung venösen Blutes in die unteren Extremitäten, wobei es zu einer kardialen Entlastung kommt, sowie zu einer besseren Perfusion der basalen und besseren Ventilation der apikalen Lungenabschnitte. Der Ventilations- und Perfusionseffekt ist abhängig von der Körpermasse und den Begleiterkrankungen des Patienten.

Zusätzlich kommt es zu einer Diaphragmaverschiebung nach caudal, der Druck der Abdominalorgane auf das Diaphragma nimmt ab und die Ventilation wird verbessert.

Bei zerebralen Verletzungen konnte man feststellen, dass ein erhöhter Oberkörper im Vergleich zur Flachlagerung zu einer Reduktion des mittleren arteriellen Blutflusses im Gehirn führt, wodurch der intrakranielle Druck effektiv gesenkt werden kann.

 

2.3 Erkrankungen, bei denen eine Oberkörperhochlage sinnvoll und effizient ist:

2.3.1 Pulmonale Erkrankung

➢  Lungenödem

➢  Asthma Bronchiale

➢  Lungenversagen/ARDS

Bei diesen Krankheitsbildern sinkt durch die Oberkörperhochlage der intrathorakale Druck und die Diaphragmaexkursion wird erleichtert.

Auch die komplette und inkomplette Bauchlage und Seitenlage kann und sollte mit einer Oberkörperhochlage kombiniert werden, hierzu wird das Kopfteil leicht erhöht und das Bett in die Anti-Trendelenburg-Lagerung gebracht.

 

2.3.2 Kardiale Erkrankungen

➢  Herzinfarkt

➢  Herzinsuffizienz

➢  Kardiogener Schock (bei Systolischem RR >80mmHg)

Der hauptsächliche Effekt auf das Herz entsteht durch das venöse pooling. Hierbei kommt es durch die Blutumverteilung und der Reduzierung des venösen Rückflusses zu einer Verminderung des Herzzeitvolumens und zu einem leichten Abfall des Blutdruckes, wodurch die Herzarbeit und der kardiale Sauerstoffbedarf sinkt.

Bei der Oberkörperhochlagerung kann es zu einer Demaskierung eines Volumenmangels kommen.

 

  2.3.3 Zerebrale Erkrankungen

➢  Hirnödem

➢  Intrakranielle Blutung

➢  Apoplex

Bei diesen Krankheitsbildern ist es wichtig, für einen ausreichenden venösen Abfluss zu sorgen. Dies ist in der Flachlagerung nicht möglich, da die hydrostatischen Drücke bei dieser Lagerungsform fast aufgehoben werden. In einer zu hohen Lagerung kollabieren die Jugularvenen, was zu einem verminderten venösen Rückfluss führt. Aus diesen Gründen wird eine Oberkörperhochlagerung von etwa 15-30° empfohlen.

 

2.4 Oberkörperhochlagerung als Prophylaxe/Therapie:

       2.4.1 Aspirationsprophylaxe

Da der Oberkörper höher als der Gastrointestinaltrakt liegt, wird das Risiko einer Aspiration von Magensaft, Sekret, Speichel und Nahrungsmitteln beim beatmeten und wachen Intensivpatienten mit Dysphagie und verminderten Schutzreflexen verringert. Durch die Oberkörperhochlagerung kann der Reflux und die hiermit einhergehende Gefahr einer Aspiration verringert werden.

 

2.4.2 Vermindertes Risiko einer Ventilator-assoziierten Pneumonie

Durch die Oberkörperhochlagerung von 30-45° wird das Risiko, durch    Mikroaspiration eine Ventilator-assoziierte Pneumonie zu erleiden, deutlich reduziert. Deshalb sollte die Lagerung durchgehend durchgeführt und nur für kurze Zeit wie z.B. für Transfers im Bett unterbrochen werden. Da Patienten mit Dysphagie und beatmete Patienten mit einer Magensonde versorgt werden, ist das Antrum geöffnet, wodurch es zu einer Regurgitation von Magensaft und Sondenkost kommen kann. Des weiteren ist die Magensonde eine Leitschiene für kontaminierte Magen-Darm-Bakterien. Der Patient läuft Gefahr, dass kontaminiertes Sekret, welches meist mit nosokomialen Hospitalkeimen kolonisiert ist, aus dem oberen Magen-Darm-Trakt und dem Pharynx zu aspirieren und somit eine Ventilator-assoziierte Pneumonie zu erleiden. Daher sollten Maßnahmen zu einer Abnahme der Reflux- und oropharyngealen Sekretmenge durchgeführt werden. Bei intubierten Patienten ist eine regelmäßige Cuffkontrolle unerlässlich, da sich über den Cuff das kontaminierte Sekret sammeln und über die longitudinalen Falten des nicht vollständig entfalteten Cuffs in den Respirationstrakt gelangen kann. Durch eine regelmäßige Kontrolle des Cuffdruckes können Cuff-Leckagen und Veränderungen des Trachealdurchmessers im Rahmen einer tiefen Inspiration festgestellt werden. In diesem Fall kommt es zu einer unbemerkten Aspiration (silent aspiration).

Die Aspiration von kontaminiertem Sekret, eine liegende Magensonde sowie eine horizontale Beatmungsposition fördern die Gefahr, eine Ventilator-assoziierte Pneumonie zu erleiden, erheblich.

 

2.4.3 Atelektasen

Bei einer maschinellen Beatmung sind vor allem die dorsalen und basalen Lungenabschnitte atelektasegefährdet, da das Diaphragma sich in der Flachlagerung nach kranial verschiebt und die Beweglichkeit eingeschränkt ist, wodurch die Ventilation erschwert wird.

Durch eine Verhinderung der Diaphragmaverlagerung bei der Oberkörperhochlage wird angenommen, dass die Atelektasenenstehung verringert werden kann und somit ein besserer Gasaustausch stattfindet. Da sich in dieser Position das Diaphragma nach basal verlagert, der abdominale Druck auf die Lunge reduziert wird und sich diese wieder besser entfalten kann, werden die bisher nicht bzw. kaum belüfteten Lungensegmente wieder zur Ventilation rekrutiert.

Dadurch kommt es zur Atelektasenreduzierung und zu einer besseren Oxygenierung.

 

2.4.4 Intrakranielle Blutungen

Das Gehirn ist von einem knöchernem Skelett umgeben, wodurch nur eine begrenzte Ausdehnungsmöglichkeit besteht. Durch die Hochlagerung des Oberkörpers wird der venöse Abfluss aus dem Gehirn verbessert. Es entsteht eine gravitationsabhängige Umverteilung von Liquor und Blut und der intrakranielle Druck verringert sich. Hier wird eine Oberkörperhochlage von maximal 30° empfohlen, da man beobachten konnte, dass eine Lagerung über 30° zu einer hämodynamischen Instabilität und zu einer verminderten zerebralen Perfusion führen kann. Ferner beeinflussen Beatmungsdruck, Volumenstatus und Sedierungstiefe die zerebrale Perfusion. Durch die Oberkörperhochlagerung sinkt das zerebrale Liquor- und Blutvolumen, das Blut kann besser abfließen und der intrakranielle Druck sinkt. Hierdurch wird einer perifokalen Ödembildung entgegen gewirkt.

Es wird eine Oberkörperhochlage zwischen 15 und 30° empfohlen.

 

2.4.5 Gastrointestinale Blutungen

Bei kreislaufstabilen Patienten mit einer gastrointestinalen Blutung ist eine Oberkörperhochlagerung wichtig, da das Nasen-Rachenraum-Sekret besser in den Magen abfließen und die Gefahr einer Aspiration reduziert werden kann. Auch wenn der Patient über Übelkeit klagt und Erbrechen muss, sollte der Oberkörper höher gelagert werden, um eine Aspiration von Blutbestandteilen zu vermeiden. Häufig ist bei wachen Patienten eine Magensonde notwendig, wobei diese bei dem intubierten Patienten unumgänglich ist.

Insbesondere wenn die Blutungsquelle noch nicht gefunden ist und die Patienten mit einer Kompressionssonde Bettruhe einhalten müssen, ist die Oberkörperhochlage obligat. Bei kreislaufstabilen Patienten mit einer akuten Blutung wird eine Hochlagerung des Oberkörpers von 30-35° empfohlen, da hierbei die Atmung für den Patienten erleichtert wird.  Bei Kreislaufinstabilität sollte der Patient flach und als Aspirationsschutz auf die Seite gelagert werden.

 

2.4.6 Nach Operationen

Nach abdominalchirurgischen Eingriffen ist die Hochlagerung des Oberkörpers wichtig, um den intraabdominellen Druck zu verringern und eine besser Ventilation zu ermöglichen. In Kombination mit angezogenen Beinen führt die erhöhte Lagerung außerdem zu einer Entlastung der Bauchdecke.

 

Nach Schilddrüsenoperationen können durch die Oberkörperhochlagerung Wundsekret und -ödeme besser abfließen, wodurch das Schwellungsrisiko reduziert sowie eine Schmerzreduktion erzielt wird.

 

2.5 Adipositas per magna Patienten:

Bei Patienten mit Adipositas per magna besteht eine verminderte Compliance des gesamten Respirationstraktes. Es wurde 1996 von Pelosi et al. diskutiert, dass bei adipösen Menschen auch ein erhöhtes pulmonales Blutvolumen und vermehrt Atelektasen bestehen.

Pou et al. führte 2008 im Rahmen der „Framingham Heart Study“ eine Studie an insgesamt 3348 übergewichtigen Probanden durch. Dabei hatten ein Drittel der Betroffenen eine Fettverteilung vorwiegend im abdominalen subcutanen Fettgewebe,  40% hatten überwiegend eine viszerale Fettansammlung. Dies sorgt für einen erhöhten intraabdominellen Druck bei Adipösen.

Der intraabdominellen Druck bewirkt eine Diaphragmaverschiebung nach kranial, wodurch sich die Compliance der Lunge vermindert, die funktionelle Residualkapazität verringert und das Lungenvolumen reduziert wird. Deshalb haben Adipöse eine erhöhte Atemarbeit, welche im Liegen zunimmt, so dass in Flachlagerung Dyspnoe verspürt wird.

Die erhöhte Atemarbeit führt zu einem erhöhten Sauerstoffverbrauch und zu einer erhöhten CO2-Produktion, wodurch eine bestehende Ventilationsstörung verstärkt werden kann.

Zusätzlich besteht bei adipösen Patienten ein erniedrigter transpulmonaler Druck, wodurch die Alveolen in der Exspiration kollabieren. Dies fördert die Entstehung eines intrinsischen PEEP und Atelektasen.

Die meisten adipösen Patienten schlafen auch zu Hause mit einem erhöhten Oberkörper, da sie in der flachen Rückenlage über Dyspnoe klagen.

Bei wachen, ansprechbaren Patienten sollte deren Vorliebe für die optimale Lagerung berücksichtigt werden, da die individuelle ideale Lagerungsform die ist, bei der der Patient gut durchatmen kann.

Durch die Oberkörperhochlagerung wird die Ventilation verbessert und die Atemarbeit reduziert, da das Diaphragma durch das Absinken der Abdominalorgane in das Becken entlastet wird.

Burns et al. untersuchten 1994 in einer Studie die optimale Lagerung übergewichtiger Patienten in der Weaningphase und kamen zu dem Ergebnis, dass sich das Atemzugvolumen bei Oberkörperhochlagerung und in der 45° Anti-Trendelenburg-Lagerung deutlich erhöht und die Atemfrequenz sank.

Die meisten ansprechbaren adipösen Patienten bevorzugen jedoch die Oberkörperhochlagerung, da sie in der Anti-Trendelenburg-Lagerung das Gefühl haben, aus dem Bett zu rutschen.

 

2.6 Positive Effekte der Oberkörperhochlagerung:

➢  Die Atemarbeit wird reduziert.

➢  Der Druck durch die Abdominalorgane auf das Diaphragma wird reduziert.

➢  Durch die Druckentlastung bei der Oberkörperhochlagerung kann sich die Lunge besser entfalten und das für die Ventilation verfügbare Lungenvolumen wird erhöht.

➢  Atelektasen werden vermindert.

➢  Bessere Rekrutierung der basalen Lungenabschnitte zur Ventilation.

➢  In Kombination mit Seitenlagerung kommt es zu einer Sekretmobilisation.

➢  Verringertes Aspirationsrisiko, bei Patienten mit Dysphagie durch besseren Sekretabfluss.

➢  Der Gasaustausch in den Alveolen wird verbessert.

➢  Die Vorlast des Herzens wird reduziert, dadurch wird das Herz entlastet.

➢  Kombinierbar mit anderen Lagerungsarten wie Bauchlage und Seitenlage.

➢  Steigerung des Wohlbefinden des Patienten, da er sich besser umschauen kann. Dies trägt zur Genesung bei.

 

2.7 Negative Effekte der Oberkörperhochlagerung auf den Organismus:

➢  Durch das venöse pooling besteht ein erhöhtes Thromboserisiko.

➢  Vor allem bei Hypovolämie kann es zu hämodynamische Auswirkungen mit Blutdruckabfall kommen.

➢  Ein zu starker Abfall des Hirndrucks und damit eine zerebrale Perfusionsstörung, was vor allem bei akuten zerebralen Erkrankungen zu beachten ist.

➢  Durch den erhöhten Druck auf den Sakralbereich und den aufliegenden Arealen wird eine Dekubitusbildung begünstigt.

 

3. Studien

 

3.1 Drakulovic:

In der Studie von Drakulovic et al. wurden zwei Patientengruppen mit einer Oberkörperhochlagerung von 45° und einer Flachlagerung von 0° verglichen.

Es zeigte sich eine  deutliche Reduzierung der Pneumonierate bei der Gruppe mit 45° Oberkörperhochlagerung.

 

3.2 Nieuwenhoven:

In einer Studie von Nieuwenhoven et al. wurden die Lagerungsgrade von 45° und 0° nicht eingehalten, so dass in dieser Studie die Lagerungsgrade 26° und 13° betrugen. Eine Verbesserung der Pneumonierate zeigte sich nicht.

3.3 Keeley:

Keeley et al. verglichen in einer weiteren Studie die Oberkörperhochlagerungen von 45° und 25°. Auch hier konnte keine verminderte Pneumonierate verzeichnet werden.

 

3.4 Metaanalyse von Niel-Weise:

In der Metaanalyse wurden die Studien von Drakulovic, Nieuwenhoven und Keeley verglichen. Jedoch ist bei dieser Analyse zu kritisieren, dass die drei Studien nicht unter den selben Voraussetzung durchgeführt wurden und somit nicht eindeutig vergleichbar sind.

Zusammenfassend zeigte sich, dass die klinische Pneumonierate reduziert werden konnte, die Mikrobiologische Pneumonierate und die Mortalität aber nicht signifikant beeinflusst wurden.

 

3.5 Studien von Thomas Staudinger der Universitätsklinik Wien:

Der Arzt Thomas Staudinger führte an der Universitätsklinik in Wien eine Studie durch, in der er eine Patientengruppe in 45° Oberkörperhochlagerung mit einer zweiten Patientengruppe in der 45° Oberkörperhochlagerung mit zusätzlicher Anti-Trendelenburg-Lagerung verglich.

Er kam zu dem Fazit, dass durch den erhöhten Druck auf den Sakralbereich und den aufliegenden Arealen die Dekubitusrate in der zuerst genannten Patientengruppe erhöht war.

In der Patientengruppe mit der zusätzlichen Anti-Trendelenburg-Lagerung konnte er jedoch feststellen, dass der Auflagedruck geringer war als in der Vergleichsgruppe, wodurch es zu einer verminderten Dekubitusbildung kam.

 

3.6 Weitere Untersuchungen laut Recherche:

In einer weiteren Untersuchung wurden zwei Patientengruppen verglichen. Beide Gruppen waren intubiert und hatten eine liegende Magensonde. Die erste Gruppe wurde in flacher Rückenlage gelagert, die zweite mit 45° Oberkörperhochlagerung. In der Gruppe mit 45° Oberkörperhochlage konnte man eine verringerte Aspirationsrate feststellen, eine Aspiration konnte jedoch nicht komplett vermieden werden.

Die Oberkörperhochlage ist nur dann effektiv, wenn sie kontinuierlich durchgeführt wird und nur allenfalls kurzzeitigen Unterbrechungen unterliegt.

 

4. Diskussion

 

Anhand meiner Informationsrecherche in Fachliteratur, Studien, Internet und Videobeitrag, möchte ich zu dem Thema der Wichtigkeit der Oberkörperhochlagerung Stellung nehmen.

Die Literaturrecherche über Studien gestaltete sich schwierig, da nur wenige Studien existieren und einige nicht aussagekräftig sind oder unter unterschiedlichen Bedingungen durchgeführt wurden.

Es gibt jedoch viele Möglichkeiten der Oberkörperhochlagerung, die in der Praxis gut umsetzbar sind.

Hinzu kommen die positiven Auswirkungen der Lagerungstherapie auf den Organismus und das verminderte Risiko eine Ventilator-assoziierte Pneumonie zu erleiden.

Es müssen jedoch auch die Risiken und Nachteile dieser Lagerungsform unter Berücksichtigung der Erkrankung abgewogen werden, da bei Erkrankungen wie Hirnödem oder erhöhtem intrakraniellen Druck, eine Lagerung über 30° zu einer zerebralen Minderperfusion führen kann.

Die Recherchen ergaben, dass eine Oberkörperhochlagerung unter 30° nicht sinnvoll oder effektiv genug ist, die Lagerung kontinuierlich durchgeführt werden sollte und auch mit anderen Lagerungsformen wie Bauch- und Seitenlagerung kombinierbar sind.

Daher wird ein Lagerungswinkel von 30-45° empfohlen.

Zu dem Thema meiner These: „Oberkörperhochlage – doch nicht so wichtig?“, kann ich zusammenfassend feststellen:

Nach meinen durchgeführten Recherchen ist die Oberkörperhochlage meiner Meinung nach unter Berücksichtigung verschiedener Erkrankungen eindeutig ein wichtiger Teil der Intensivmedizin. Diese sollte in der Praxis unbedingt richtig durchgeführt werden, da sie nicht nur Pneumonien vorbeugt, sondern auch das Wohlbefinden des Patienten steigert und die Mortalitätsrate reduziert. Bei meiner bisherigen praktischen Tätigkeit konnte ich jedoch feststellen, dass die Oberkörperhochlage zu wenig oder mit einem zu geringen Winkel durchgeführt wird, so dass der gewünschte Effekt ungenügend ist.

Meiner Meinung nach ist es wichtig, dass die Oberkörperhochlagerung einheitlich und von jedem Kollegen durchgeführt sowie ärztliches Personal dafür sensibilisiert wird. Oft müssen Patienten für eine Untersuchung flacher gelagert werden und verbleiben danach in der Flachlagerung.

Ein weiterer wichtiger Punkt im Zusammenhang mit der Oberkörperhochlagerung ist auch der richtige Beugewinkel, da viele Patienten im Bett zu weit unten liegen. Hierbei erfolgt keine Beugung im Hüftgelenk sondern im Thoraxbereich, wodurch der intraabdominelle Druck auf das Diaphragma erhöht wird, was die Ventilation behindert.

 

5. Literaturverzeichnis

➢  AWMF – S2 Leitlinien Lagerungstherapie zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen

➢  Buch: Anästhesie, Intensivmedizin, Intensivpflege von L. Latasch, K., Ruck und W. Seiz

➢  Buch: Lagerungstherapie in der Intensivmedizin von Thomas Bein

➢  Buch: Anästhesie und Intensivmedizin von Jochen Schulte am Esch, Eberhard Kochs, Hans-Werner Bause

➢  Buch: Biologie, Anatomie, Physiologie von Nicole Menche

➢  Pschyrembel

➢  http://www.bdsoft.de/demo/index.htm?//demo/medizin/notfallmedizin/notfaelle/schock/kardiogener_schock.htm

➢  http://www.kci-experten-kongress.de/rueckblick.php Artikel Aktionstag Intensivtherapie 2008

➢  http://www.kci-experten-kongress.de/kinetik2012/videos.php Oberkörperhochlage in der Intensivmedizin von Thomas Staudinger

➢  http://www.intensiv-med.de/html/lagerung.html

➢  http://www.zwai.net/pflege/intensiv/Journal/Beatmung/Aspekte_der_Prophylaxe_beatmungsassoziierter_Pneumonien_durch_Mikroaspiration/

➢  http://www.medicom.cc/medicom-de/inhalte/intensivnews/entries/IN312/Hochlagerung-des-Oberkoerpers.php

➢  http://www.drk-oberhausen-rheinhausen.de/ausbildungsunterlagen/gi-blutung-gastrointestinale-blutung-gib.html

➢  www.kabeg.at

 

 6. Erklärung

 

Hiermit bestätige ich, dass ich die These selbständig anhand  von Recherchen und ohne unzulässige Hilfe verfasst habe.

 

 

 

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