Bei der Infusion von Lösungen und Medikamenten, die stark venenreizend wirken, wie z.B.Natriumbikarbonat, Kaliumchlorid sowie hochkalorische Glukose- oder Aminosäureninfusionen, etc.,ist ein zentralvenöser Zugang indiziert.
Auch die Infusion von kreislauf- und herzwirksamen Medikamenten wie Katecholaminen, erfordern meist die Anlage eines zentralen Venenkatheters. Auch wenn wegen schlechter Venenverhäldnisse oder Kreislaufsituation kein peripherer Venenzugang geschaffen werden kann ist die Anlage eines ZVK notwendig.
Relative Kontraindikationen sind anatomische Fehlbildungen wegen des bestehenden Risikos von Fehlpunktionen, Störungen der Blutgerinnung wegen starker Blutungsneigung und schwere chronische oder akute Lungenerkrankungen, bei denen das Risiko eines Pneumothorax besteht .
Da jedoch die Anlage eines ZVK für gewöhnlich ohnehin nur bei sehr kranken Patienten durchgeführt wird, bei denen zur weiteren Behandlung ein ZVK dringend benötigt wird, kann eine solche Anlage auch nach Risiko-Nutzen-Abwägung bei Vorliegen dieser relativen Kontraindikationen durchgeführt werden.
ZVKs gibt es mit bis zu sechs Lumen. Am häufigsten werden bei uns drei und fünflumige Varianten gewählt. Es können dann über einzelne Lumen z.B. parenterale Ernährung, Katecholamine und Antibiotika parallel laufen, ohne dass die Gefahr von Inkompatibilitäten zwischen den einzelnen Substanzen besteht. Mit steigender Anzahl der Lumen erhöht sich das Infektionsrisiko, so daß die Indikation für mehrere Lumen streng gestellt werden sollte.
Zugangswege bevorzugte Zugangswege
weitere mögliche Zugangswege :
seltener genutzte Zugangswege
Der bevorzugte Zugangsweg sollte die Vena jugularis interna am seitlichen Bereich des Halses sein. Hier ist die Vene anhand der anatomischer Gegebenheiten leicht zu finden und sonographisch gut darzustellen.
Es handelt sich zudem um eine große, hinter Muskeln fixierte und im Liegen fast immer offene Vene.
Es besteht das Risiko, bei Fehlpunktionen die Arteria carotis communis zu punktieren (was aber unter sonographischer Sicht minimiert werden kann). Dies kann es zu einer Thrombusbildung in der A. carotis mit Thrombembolie in hirnversorgende Gefäße und damit zu einem apoplektischen Insult führen.
Als Alternative bietet sich die Vena subclavia unter dem Schlüsselbein an. Vorteile sind eine klare anatomische Orientierung und eine oft schnell mögliche Anlage. Vor allem bei einem Volumenmangel ist dieser Zugangsweg vorteilhaft, weil diese Vene zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe aufgespannt und damit immer entfaltet ist .
Die Strecke vom Durchtritt durch die Haut bis zum Eintritt in die Vene ist relativ lang, was eine Infektionsbarriere darstellt. Subclaviakatheter können daher meist länger belassen werden bevor eine Katheterseptikämie eintritt. Die meisten Patienten empfinden den Subclavia Katheter auch als weniger störend als den am Hals austretenden Jugularis interna Katheter. Schwerwiegende Nachteile sind die Gefahr eines bei versehentlicher Punktion der Lungenspitze und nur schwer beherrschbare Blutungen in die Haut und in den Brustkorb, da die Vena subclavia einer Kompression von außen nicht zugänglich ist..
Bei einseitigen Lungenerkrankungen darf wegen der Gefahr eines Pneumothorax niemals die gesunde Seite punktiert werden. .
Durchführung
Zuerst wird die Punktionsregion inspiziert, eventuell unter Nutzung von Ultraschall. Bei der Jugularispunktion erfolgt nun eine Kopftieflagerung, zur besseren Füllung der Vene und zum Schutz vor Luftaspiration. Danach wird eine örtliche Betäubung und Desinfektion vorgenommen.
Die Punktion in steriler Technik erfolgt blind, nach Kenntnis der Anatomie, oder unter Ultraschallsicht.
Der Katheter wird mit Hilfe der Seldinger-Technik eingeführt.
Es sind aber auch Direktpunktionssets im Handel. Deren Vorteil besteht in der schnelleren Anlage ohne Führungsdraht, der Nachteil in der Venenpunktion mit einer großlumigen Kanüle, durch die der Katheter direkt eingeführt wird.
Nun kann gegebenenfalls eine Lagekontrolle mit Hilfe des Vorhof-EKG vorgenommen werden. Über den mit Hilfe einer Markierung genau an die ZVK-Spitze zurückgezogenen Seldinger-Draht wird ein Monitor-EKG abgeleitet. In der Nähe des rechten Vorhofs kommt es zu einer spitzen Überhöhung der P-Welle, die sich beim Zurückziehen des Katheters wieder normalisiert, so dass sich die korrekte Lage einstellen lässt.
Danach erfolgt eine Aspirationskontrolle und Spülung des Katheters. Der ZVK wird normalerweise durch Halteclip und Naht fixiert. Zuletzt wird ein steriler Pflasterverband angelegt. Eine Thorax-Röntgenaufnahme dient der abschließenden Lagekontrolle und dem Ausschluss eines Pneumothorax.
Komplikationen
Zur Komplikationen gehören die Bildung von Hämatomen nach Fehlpunktion oder Perforation der Vene, seltener einer Arterie oder die Verletzung benachbarter Nerven, eine Fehllage des ZVK mit Herzrhymusstörungen bei intrakardialer Lage und ein Pneumothorax, auch als akut lebensgefährlicher Spannungspneumothorax, bei Verletzung der Lunge.
Eine Besiedelung durch Bakterien oder Pilze führt zur sog. Zentralvenenkatheter-assoziierte Bakteriämie bzw. Fungämie und oft zu einer Kathetersepsis.
Durch Eindringen von Luft in das venöse System besteht die Gefahr einer Luftembolie. Thrombenbildung und Thrombophlebitis sind weitere Komplikationen.
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