Mögliche Punktionsstellen:
- V. jugularis interna
- V. subclavia.
- V. femoralis.
- V. basilica
Indikationen
- Intensivtherapie
- Dauertherapie mit vasoaktiven Substanzen
- parenterale Ernährung
- Zufuhr hyperosmolarer Lösungen (> 1000 mosmol/l)
- Chemotherapie mit Substanzen, die bei paravasaten Nekrosen
- fehlende Verfügbarkeit peripherer Venen
- Langzeitinfusionstherapie
- sicherer dauerhafter venöser Zugang
- Diagnose/ Therapie der venösen Luftembolie in der Neurochirurgie
- Akute Hämodialyse/ Hämofiltration
Vorteile
- intrathorakal liegende, herznahe klappenlose Venen
- größerer Gefäßdurchmesser und höhere Blutdurchflussmenge
Punktionsstelle
Punktionsort der 1. Wahl ist die Vena jugularis interna dextra
Ausnahmen:
- Patient mit Tumor/ Infektion im Kopf-Hals-Bereich
- Geplante Angiografie der A. carotis oder cerebraler Gefässe mit/ ohne Intervention
- Patienten aus der Strahlenklinik, HNO, MKG zur Chemotherapie erhalten einen Cavafix über V. cephalica
Vorbereitung
- Aufklären des Patienten über die geplante Maßnahme und deren Risiken (Infektion, Blutung, Katheterfehllage, Pneumothorax, etc.)
- Gerinnungsstörungen ausschließen
- Standard Monitoring installieren
- Flexüle ist nicht zwingend erforderlich
- Sauerstoff-Maske
- Chirurgische Händedesinfektion
- Vorbereitung des Ultraschallgerätes
- Einhalten der Vorsichtsmaßnahmen: keimfreies/ -armes Arbeiten hilft Katheterinfektionen zu vermeiden!
Wesentliche Grundsätze
- Jede ZVK-Anlage erfolgt unter Ultraschallkontrolle
- Bei Punktionen der Vena jugularis interna oder Vena subclavia sollte nur auf einer Seite punktiert werden.
- Der Seldinger-Draht muss in jeder Phase der ZVK-Anlage festgehalten werden und darf nur mit dem J-förmig gebogenen Ende eingeführt werden!
- Über jedes Lumen des Katheters muss sich leicht Blut aspirieren lassen.
- Die Katheterspitze soll immer ausserhalb des rechten Ventrikels liegen.
Durchführung
Punktion der V. jugularis interna
Lagerung
- Patient in Rückenlage, Kopf leicht zur Gegenseite blickend
- Kopftieflagerung des Patienten (Trendelenburg-Lagerung = stärkere Füllung der Vene)
Punktionsstelle
- Im Ultraschall: V. jugularis lässt sich komprimieren und ist vom intrathorakeln Druck abhängig (Pressen)
- Verbindungslinie Ohrläppchen – Jugulum
- Kragenlinie in Cricoidhöhe
- Schnittpunkt beider Linien = Punktionsstelle.
- A. carotis verläuft medial der Punktionsstelle
- Anatomische Landmarken:
- Muskellücke zwischen medialem und lateralem Muskelbauch des M. sternocleidomastoideus
- A. carotis verläuft medial der Punktionsstelle
Punktionsrichtung
- Richtung Mamille bzw. Schnittpunkt der Medioclavicularlinie mit 4. ICR der zu punktierenden Seite
- Nadel im Winkel von 40 – 60° zur Haut
Nach Aspiration von Blut:
- Einführen des Seldinger-Drahtes unter Beobachtung EKG
- Entfernen der Punktionskanüle
- Dilatation des Stichkanales durch Einführen des Dilatators in ganzer Länge
- Dilatator kurz liegen lassen, Beweglichkeit des Seldinger-Drahtes prüfen
- Entfernen des Dilatators, Punktionsstelle mit sterilem Tupfer leicht komprimieren
- Einführen des Katheters über den liegenden Seldinger-Draht, dabei muss der Seldinger-Draht immer festgehalten werden
- Lagekontrolle mittels Certodyn
- Bei korrekter Lage: Entfernen des Seldingerdrahtes
- Blutaspiration über alle Lumen durchführen
- Spülen der Katheterlumen mit NaCl 0,9 %
- Fixation mittels Naht
- Steriler Verband
Dokumentation:
- Wer punktiert?
- Punktionsort, Anzahl der Punktionsversuche
- Ergebnis der Lagekontrolle (Certodyn/ Alphacard, Rö-Thorax)
- Komplikationen (arterielle Punktion, Luftaspiration, Hämatom, häufige Punktionen)
Freigabe der Nutzung nach Lagekontrolle (Röntgen, Intraatriales EKG über Seldinger-Draht (Certodyn)
6.2. Punktion der V. subclavia
Bei geplanter Punktion der V. subclavia muss wegen fehlender Komprimierbarkeit des Gefässes eine Gerinnungsstörung ausgeschlossen sein..
Unterhalb folgender Werte ist die Punktion der V. subclavia kontraindiziert!
- Thrombozyten < 50 Gpt/l
- PTT < 50 s
- Quick > 50 %
Lagerung
- Patient in Rückenlage
- Anti-Trendelenburglagerung hilfreich
- Unterpolstern der BWS, sodass die Schultern nach hinten fallen
Punktionsstelle und Punktionsrichtung
- In der Fossa infraclavicularis 1 cm unterhalb der Clavicula
- Anfangs auf die Clavicula zu in einem Winkel von 20 – 40° zur Haut
- Dann auf das Jugulum zu mit verkleinertem Winkel zur Haut
Vorgehen
- Aufsuchen der Fossa infraclavicularis und des Jugulum
- Punktion 1 cm unterhalb der Clavicula in der Fossa infraclavicularis
- Stichrichtung auf die Clavicula zu in einem Winkel von 20 – 40° zur Haut
- Vorschieben der Kanüle unter Knochenkontakt um zwischen Clavicula und erste Rippe zu gelangen
- Wenn die Nadelspitze dorsal der Clavicula ist: Ändern der Stichrichtung
- unter Aspiration Vorschieben der Kanüle in flachem Winkel zur Haut auf das Jugulum zu
- Wenn Blut aspiriert werden kann:
- Dann weiter wie unter V. jugularis interna-Punktion beschrieben
Punktion der V. femoralis
Bei diesem Zugangsweg zum zentralen Venensystem besteht erhöhte Gefahr einer Katheterinfektion oder Thrombose.
Mögliche Indikationen
- Primärversorgung bei hämorrhagischem oder traumatischem Schock
- Primärversorgung bei intrakranieller Blutung mit ausgeprägter Hirndrucksymptomatik
- Kontraindikationen für obere Zugangswege
Lagerung
- Patient in Rückenlage
- Bein der zu punktierenden Seite in Neutralstellung oder diskreter Außenrotation
Punktionsstelle
- Entsprechend der „IVAN-Regel“ 1,5 – 2 cm medial der A. femoralis (IVAN = innen Vene, dann Arterie, dann Nerv) und 2 – 4 cm unterhalb des Leistenbandes
Punktionsrichtung
- In einem Winkel von ca. 30° zur Haut im vermuteten Gefässverlauf
- Winkel zur Haut nicht zu groß wählen, da sonst Schwierigkeiten beim Vorschieben des Seldinger-Drahtes entstehen können.
- Nach Blutaspiration weiter wie unter V. jugularis interna-Punktion
Lagekontrolle
- Sofort nach ZVK-Anlage durchführen!
- Sichern der intravasalen Lage durch Blutaspiration über jedes Katheterlumen
- Sichern der Lage im Bereich der V. cava superior durch intraatriales EKG und Röntgen-Thorax
- Röntgen nicht nötig nach Punktion der V. femoralis
- intrakardiales EKG über Seldingerdraht (Certodyn)
Wenn ein intrakardiales EKG abgeleitet werden kann, liegt der ZVK in Herznähe. Eine spitze hohe P-Welle zeigt eine Lage im Bereich des rechten Vorhofes an. Der Katheter wird soweit zurückgezogen, bis die Amplitude der P-Welle nicht mehr kleiner wird. Dort bleibt der Katheter liegen.
Röntgen-Thorax
- V.a. Pneumothorax
- V.a. Fehllage oder nach Komplikationen beim Vorschieben des Katheters
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