Mögliche Punktionsstellen:

• V. jugularis interna
• V. subclavia.    
• V. femoralis.     
• V. basilica

Indikationen

• Intensivtherapie
• Dauertherapie mit vasoaktiven Substanzen
• parenterale Ernährung
• Zufuhr hyperosmolarer Lösungen (> 1000 mosmol/l)
• Chemotherapie mit Substanzen, die bei paravasaten Nekrosen
• fehlende Verfügbarkeit peripherer Venen
• Langzeitinfusionstherapie
• sicherer dauerhafter venöser Zugang
• Diagnose/ Therapie der venösen Luftembolie in der Neurochirurgie
• Akute Hämodialyse/ Hämofiltration

Vorteile

• intrathorakal liegende, herznahe klappenlose Venen
• größerer Gefäßdurchmesser und höhere Blutdurchflussmenge

Punktionsstelle

Punktionsort der 1. Wahl ist die Vena jugularis interna dextra

Ausnahmen:

• Patient mit Tumor/ Infektion im Kopf-Hals-Bereich
• Geplante Angiografie der A. carotis oder cerebraler Gefässe mit/ ohne Intervention
• Patienten aus der Strahlenklinik, HNO, MKG zur Chemotherapie erhalten einen Cavafix über V. cephalica

Vorbereitung

• Aufklären des Patienten über die geplante Maßnahme und deren Risiken (Infektion, Blutung, Katheterfehllage, Pneumothorax, etc.)
• Gerinnungsstörungen ausschließen
• Standard Monitoring installieren
• Flexüle ist nicht zwingend erforderlich
• Sauerstoff-Maske
• Chirurgische Händedesinfektion
• Vorbereitung des Ultraschallgerätes
• Einhalten der Vorsichtsmaßnahmen: keimfreies/ -armes Arbeiten hilft Katheterinfektionen zu vermeiden!

Wesentliche Grundsätze

• Jede ZVK-Anlage erfolgt unter Ultraschallkontrolle
• Bei Punktionen der Vena jugularis interna oder Vena subclavia sollte nur auf einer Seite punktiert werden.
• Der Seldinger-Draht muss in jeder Phase der ZVK-Anlage festgehalten werden und darf nur mit dem J-förmig gebogenen Ende eingeführt werden!
• Über jedes Lumen des Katheters muss sich leicht Blut aspirieren lassen.
• Die Katheterspitze soll immer ausserhalb des rechten Ventrikels liegen.

Durchführung

Punktion der V. jugularis interna

Lagerung

• Patient in Rückenlage, Kopf leicht zur Gegenseite blickend
• Kopftieflagerung des Patienten (Trendelenburg-Lagerung = stärkere Füllung der Vene)

Punktionsstelle

• Im Ultraschall: V. jugularis lässt sich komprimieren und ist vom intrathorakeln Druck abhängig (Pressen)
• Verbindungslinie Ohrläppchen – Jugulum
• Kragenlinie in Cricoidhöhe
• Schnittpunkt beider Linien = Punktionsstelle.
• A. carotis verläuft medial der Punktionsstelle
• Anatomische Landmarken:
• Muskellücke zwischen medialem und lateralem Muskelbauch des M. sternocleidomastoideus
• A. carotis verläuft medial der Punktionsstelle

Punktionsrichtung

• Richtung Mamille bzw. Schnittpunkt der Medioclavicularlinie mit 4. ICR der zu punktierenden Seite
• Nadel im Winkel von 40 – 60° zur Haut

Nach Aspiration von Blut:

• Einführen des Seldinger-Drahtes unter Beobachtung EKG
• Entfernen der Punktionskanüle
• Dilatation des Stichkanales durch Einführen des Dilatators in ganzer Länge
• Dilatator kurz liegen lassen, Beweglichkeit des Seldinger-Drahtes prüfen
• Entfernen des Dilatators, Punktionsstelle mit sterilem Tupfer leicht komprimieren
• Einführen des Katheters über den liegenden Seldinger-Draht, dabei muss der Seldinger-Draht immer festgehalten werden
• Lagekontrolle mittels Certodyn
• Bei korrekter Lage: Entfernen des Seldingerdrahtes
• Blutaspiration über alle Lumen durchführen
• Spülen der Katheterlumen mit NaCl 0,9 %
• Fixation mittels Naht
• Steriler Verband

Dokumentation:

• Wer punktiert?
• Punktionsort, Anzahl der Punktionsversuche
• Ergebnis der Lagekontrolle (Certodyn/ Alphacard, Rö-Thorax)
• Komplikationen (arterielle Punktion, Luftaspiration, Hämatom, häufige Punktionen)

Freigabe der Nutzung nach Lagekontrolle (Röntgen, Intraatriales EKG über Seldinger-Draht (Certodyn)

•  

6.2. Punktion der V. subclavia

Bei geplanter Punktion der V. subclavia muss wegen fehlender Komprimierbarkeit des Gefässes eine Gerinnungsstörung ausgeschlossen sein..

Unterhalb folgender Werte ist die Punktion der V. subclavia kontraindiziert!

• Thrombozyten < 50 Gpt/l
• PTT < 50 s
• Quick > 50 %

Lagerung

• Patient in Rückenlage
• Anti-Trendelenburglagerung hilfreich
• Unterpolstern der BWS, sodass die Schultern nach hinten fallen

Punktionsstelle und Punktionsrichtung

• In der Fossa infraclavicularis 1 cm unterhalb der Clavicula
• Anfangs auf die Clavicula zu in einem Winkel von 20 – 40° zur Haut
• Dann auf das Jugulum zu mit verkleinertem Winkel zur Haut

Vorgehen

• Aufsuchen der Fossa infraclavicularis und des Jugulum
• Punktion 1 cm unterhalb der Clavicula in der Fossa infraclavicularis
• Stichrichtung auf die Clavicula zu in einem Winkel von 20 – 40° zur Haut
• Vorschieben der Kanüle unter Knochenkontakt um zwischen Clavicula und erste Rippe zu gelangen
• Wenn die Nadelspitze dorsal der Clavicula ist: Ändern der Stichrichtung
• unter Aspiration Vorschieben der Kanüle in flachem Winkel zur Haut auf das Jugulum zu
• Wenn Blut aspiriert werden kann:
• Dann weiter wie unter V. jugularis interna-Punktion beschrieben

Punktion der V. femoralis

Bei diesem Zugangsweg zum zentralen Venensystem besteht erhöhte Gefahr einer Katheterinfektion oder Thrombose.

Mögliche Indikationen

• Primärversorgung bei hämorrhagischem oder traumatischem Schock
• Primärversorgung bei intrakranieller Blutung mit ausgeprägter Hirndrucksymptomatik
• Kontraindikationen für obere Zugangswege

Lagerung

• Patient in Rückenlage
• Bein der zu punktierenden Seite in Neutralstellung oder diskreter Außenrotation

Punktionsstelle

• Entsprechend der „IVAN-Regel“ 1,5 – 2 cm medial der A. femoralis (IVAN = innen Vene, dann Arterie, dann Nerv) und 2 – 4 cm unterhalb des Leistenbandes

Punktionsrichtung

• In einem Winkel von ca. 30° zur Haut im vermuteten Gefässverlauf
• Winkel zur Haut nicht zu groß wählen, da sonst Schwierigkeiten beim Vorschieben des Seldinger-Drahtes entstehen können.
• Nach Blutaspiration weiter wie unter V. jugularis interna-Punktion

Lagekontrolle

• Sofort nach ZVK-Anlage durchführen!
• Sichern der intravasalen Lage durch Blutaspiration über jedes Katheterlumen
• Sichern der Lage im Bereich der V. cava superior durch intraatriales EKG und Röntgen-Thorax
• Röntgen nicht nötig nach Punktion der V. femoralis
• intrakardiales EKG über Seldingerdraht (Certodyn)

Wenn ein intrakardiales EKG abgeleitet werden kann, liegt der ZVK in Herznähe. Eine spitze hohe P-Welle zeigt eine Lage im Bereich des rechten Vorhofes an. Der Katheter wird soweit zurückgezogen, bis die Amplitude der P-Welle nicht mehr kleiner wird. Dort bleibt der Katheter liegen.

Röntgen-Thorax

• V.a. Pneumothorax
• V.a. Fehllage oder nach Komplikationen beim Vorschieben des Katheters

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